Verhoogd risico op neurologische complicaties na longtransplantaties bij mensen met muco?

In 1988 werd in België de eerste longtransplantatie bij een persoon met muco uitgevoerd. Tegenwoordig worden er gemiddeld een tiental mucopatiënten per jaar getransplanteerd, wat het totaal op 266 brengt. Cijfers uit het UZ Leuven tonen aan dat 5 jaar na longtransplantatie 80% van de patiënten nog in leven is en dat de mediane overleving 11,1 jaar is (jaarverslag Raad voor Transplantatie 2018, UZ Leuven). Dit stemt hoopvol en toont aan dat de technieken over de jaren heen sterk verbeterd zijn. Het blijft echter een gecompliceerde ingreep, waaraan risico’s verbonden zijn. In het bijzonder neurologische complicaties komen vaak voor: studies schatten dat 26 tot 92% van de patiënten na een longtransplantatie minimaal één neurologische complicatie vertoont. Toch is er weinig gedetailleerde informatie over bekend. Daarom besloten Prof. Dr. Geert Verleden en zijn collega’s van het Leuvense longtransplantatieteam een grondige studie van de bestaande literatuur te doen, in de hoop zo meer te weten te komen.

Verwikkelingen op het niveau van de hersenen en het zenuwstelsel komen vaker voor bij een longtransplantatie dan bij andere orgaantransplantaties. Dit komt omdat er hoge dosissen immunosuppressiva moeten gegeven worden om afstoting van de longen te vermijden, wat een mogelijks ‘giftig’ effect op het zenuwstelsel heeft. Door de onderdrukking van het immuunsysteem stijgt dan weer het risico op infecties die ook het zenuwstelsel kunnen aantasten. Ten slotte ziet men bij sommige mensen met een chronische longaandoening al veranderingen in het hersenweefsel vóór de operatie. Er wordt namelijk pas een transplantatie overwogen als de longcapaciteit kritiek laag is. Hierdoor zijn de zuurstofconcentraties in het bloed langdurig lager dan normaal wat een effect zou kunnen hebben op de hersenen.  Er is nog niet veel geweten over waarom en bij wie precies neurologische complicaties na een longtransplantatie optreden. Hoe langer de operatie duurt, hoe groter het risico zou zijn op neurologische verwikkelingen achteraf. Ook mucoviscidose als reden voor de longtransplantatie is een risicofactor. De exacte reden hiervoor is helaas onbekend, maar zou te maken hebben met het feit dat muco niet enkel de longen aantast, maar ook verschillende andere organen. Een heel aantal complicaties zijn gelukkig van tijdelijke aard en kunnen behandeld worden. Hieronder staan de verschillende soorten complicaties beschreven:

Neurologische complicaties die rechtstreeks te maken hebben met de operatie komen meestal voor tijdens de eerste 3 maanden na de ingreep.Ingrijpende procedures zoals een longtransplantatie hebben een enorme impact op het hele lichaam, dus ook op de hersenen. Zijn er in die hersenen voorafgaand al veranderingen aanwezig door blootstelling aan langdurige lagere zuurstofconcentraties, dan is het hersenweefsel vatbaarder voor schade door de operatie. Een luchtbel of bloedprop ontstaan tijdens de operatie kan de bloedvoorziening naar de hersenen belemmeren en zo een beroerte veroorzaken. De operatie kan ook epileptische aanvallen uitlokken. De belangrijkste risicofactor hiervoor is behandeling met cortisone wegens acute afstotingsverschijnselen van de net getransplanteerde longen. Andere uitlokkende factoren zijn een leeftijd jonger dan 25, mucoviscidose hebben, een infectie of een voorgaande beroerte. Als de oorzaak van de epileptische aanvallen (bijvoorbeeld een infectie) niet kan behandeld worden, start men meestal met anti-epileptica. Tot slot kan de operatie ook aanleiding geven tot vagere klachten zoals hoofdpijn, verminderd gezichtsvermogen of een delirium. Deze acute verwardheid treedt naar schatting op bij ongeveer 37% van de mensen die werden getransplanteerd. Ook hier is een verminderde doorbloeding van de hersenen tijdens de operatie of wegens het niet goed functioneren van de nieuwe longen, de boosdoener.

Neurologische complicaties door immunosuppressiva. Toxiciteit van calcineurine-inhibitoren (CNI’s), een veelgebruikt medicament om het immuunsysteem te onderdrukken, is vermoedelijk de belangrijkste oorzaak van neurologische complicaties na een orgaantransplantatie. CNI’s zijn giftig voor de hersenen en kunnen aanleiding geven tot erg uiteenlopende symptomen zoals blindheid door schade aan de hersenen, verminderde helderheid van geest, wanen, epilepsie, stoornissen van het evenwicht, bewegingscoördinatie en spraak etc. Meestal verschijnen de eerste tekenen van toxiciteit enkele maanden na de start van de CNI’s. Wanneer men dit opmerkt, kan men de dosis van de CNI’s verlagen, of overschakelen op een andere soort immunosuppressiva, waardoor de symptomen kunnen afnemen en verdwijnen. De hoge dosissen immunosuppressiva zorgen ervoor dat het immuunsysteem minder reageert op de ‘vreemde’ longen. Helaas is de keerzijde hiervan dat ook microben onopgemerkt het lichaam kunnen binnendringen. Sommige van deze microben kunnen ook schade aanrichten in de hersenen, wat bijvoorbeeld het geval is bij bacteriële hersenvliesontsteking.

Tumorale neurologische complicaties. In het algemeen hebben transplantatiepatiënten een 3 tot 4-maal hoger risico op kanker dan de rest van de bevolking. Bij longtransplantatiepatiënten is dit risico nog groter omdat er hogere dosissen immunosuppressiva moeten gegeven worden. Hersentumoren zijn wel zeer zeldzaam.

Hoofdpijn komt frequent voor na een longtransplantatie. De meeste hoofdpijn kan met normale pijnstilling onder controle gehouden worden. Bij ongeveer 6 tot 25%  blijkt dit minder of niet te lukken.  De oorzaken zijn divers en vaak onbekend. Vaak gaat het om een verergering van vooraf bestaande migraine of sinusitis. Anderzijds speelt de giftigheid van CNI’s ook hier een belangrijke rol.

Complicaties van het zenuwstelsel. Ongeveer 28% van de longtransplantatiepatiënten krijgt te maken met spierzwakte in de ledematen door problemen met de zenuwen die die spieren aansturen. Men tast nog in het duister omtrent de oorzaak hiervan, maar het zou te maken kunnen hebben met een algehele ontstekingsreactie van het lichaam na de transplantatie, of uitgelokt kunnen worden door het gebruik van cortisone. 24% van de mensen met nieuwe longen kampt met een stilstand of functiestoornis van de middenrifspier (diafragma)doordat de middenrifzenuw werd beschadigd tijdens de operatie. Dit kan in eerste instantie leiden tot verlengde beademing of een langer verblijf op intensieve zorgen, en op langere termijn tot blijvende kortademigheid omdat de borstkas niet volledig kan uitzetten en inkrimpen. Bij 22% van de mensen is na een longtransplantatie de maaglediging vertraagd. Ten slotte ziet men bij ongeveer 40% van de longtransplantatiepatiënten het ‘rusteloze benensyndroom’, of de onbedwingbare drang om de benen te bewegen omdat men een vervelende kriebelende sensatie voelt tijdens stilzitten of –liggen. Dit geeft frequent aanleiding tot slaapproblemen.

Neuropsychiatrische problematiek. Depressieve symptomen komen vaak voor na een longtransplantatie, bij naar schatting 1 patiënt op 5. Deze ontstaan voornamelijk op lange termijn, als de algemene gezondheid achteruitgaat. In 3 tot 4% van de gevallen kunnen hoge dosissen cortisone aanleiding geven tot gedragsstoornissen zoals verwardheid, stemmingswisselingen en psychose.

Wat nu? Over het algemeen kunnen de neurologische verwikkelingen goed behandeld worden. Het zijn vooral vroege complicaties die de overleving negatief kunnen beïnvloeden. Deze studie is een eerste aanzet tot een algemeen overzicht van mogelijke neurologische complicaties en tegelijk een oproep naar een groter en beter onderzoek. Dit alles om complicaties na longtransplantatie zoveel mogelijk te voorkomen en indien nodig te behandelen.

Dit artikel is een bewerking van dit overzicht verschenen in het Tijdschrift voor Geneeskunde

sit suscipit ut dapibus Praesent in accumsan